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2023年工人打工劳务合同范本集锦6篇

时间:2024-06-23 11:57:01 来源:网友投稿

工人打工的劳务合同范本第1篇甲方:__________________________立合同单位:____________________乙方:__________________________根据下面是小编为大家整理的工人打工劳务合同范本集锦6篇,供大家参考。

工人打工劳务合同范本集锦6篇

工人打工的劳务合同范本 第1篇

甲方:__________________________

立合同单位:____________________

乙方:__________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》和《建筑工程质量管理条例》及有关规定,结合本工程的具体情况,为明确甲乙双方在施工中的权利、义务和责任,经双方协商,达成如下协议。

一、工程地址

__________________________。

二、工程名称

__________________________。

三、承包范围

__________________________。

四、工程工期

1、甲方确定的进度计划要求工期。施工过程中,乙方必须严格按甲方制定的施工进度计划,确保各节点计划的完成;
如乙方未按节点完成形象计划,任何节点每延期___天罚款_____元,且不得影响下一节点的完成时间。

2、如由于甲方的原因,工期可以延续,但乙方必须采取积极的赶工措施,确保规定竣工时间的实现。

3、如乙方在施工过程中单方面停工,第___天以_____元罚款,第___天以_____元罚款;
连续停工___天者(含___天)请退出现场,验收不合格的项目返工费用和损耗的材料费用,工期的延误以及对甲方造成的不良影响全部由乙方承担。

五、工程质量

1、分部分项工程质量必须符合国家颁发的现行《建筑安装工程质量检验评定标准》、《建筑安装工程施工及验收规范》、江苏省颁发的有关工程质量规定,及业主有关质量规定。

2、分项工程质量评定等级必须达到优良。如达不到合格以上等。费用)另增加每吨___元进度费,年底结清。

5、工程交付使用___年内结清。

六、本合同中未尽事宜,甲乙双方协商解决。

七、本工程甲乙双方如因合同原因发生纠纷,由甲方公司所在地人民法院仲裁。确保主体封顶,无条件服从。如乙方违约,违约金___万元,另外按所生产的工作量的___%结算。

八、本协议___式___份,甲乙双方各执___份。双方签字(盖章)后生效,工程完工,尾款付清后自动失效。

甲方(盖章):___________乙方:___________

代表人(签字):_________身份证号码:____________________

_____年___月___日_____年___月___日

工人打工的劳务合同范本 第2篇

发包方:____________________________

承包方:____________________________

甲、乙双方这个着平等、互利和协商一致的原则,就_____工程施工的劳务人工费事宜,达成这个合同条款如下,双方共同遵照执行。

第一条工程概况

(一)工程名称:____________________________

(二)工程地点:____________________________

(三)施工面积:____________________________

第二条承包范围

人工挖运土石方、回填土;
现浇砼工程(综合)、支模(含脚手架)、钢筋制作、安装;
预制构件制作、安装;
砌砖;
铺贴花岗石、广场砖、柱面、柱头、瓜米石地面及抹灰;
安砌青石路沿及草坪路沿;
二布六油防水层;
脚手架搭拆;
梯踏步贴面砌、缸砖粘贴;
建筑拆除(含除渣)、搭建临设;
零星估工等(除水电安装及绿化工程外的所有工程)。

第三条承包金额

详见这个合同附件所包含的单价及名分项包干价。

承包金额的构成=单价×实收方量+上、下浮比例金额。

这个工程劳务人工费除绿化工程外,所有工程价格均已包括,不再另立项目,若有,现场根据实际情况确定。

这个工程进场前乙方向甲方缴纳_____元保证金,工程顺利进场_____日后甲方退还保证金。主要分项工程单价附在这个合同后面,作为合同附件。这个单价已包含了管理费、工具费、交通费、保险费等一系列费用。

第四条工期(_____个月)

(一)开工日期:__________________________________

(二)竣工日期:____________________________

第五条施工技术要求

(一)每一项工程开工前由甲方施工技术人员向乙方交底,并以书面形式由乙方代表签字。

(二)乙方代表必须指挥工人按技术交底和施工规范施工。先作样板,达标后再施工。

(三)第一道工序必须按交底、施工、检查、验收几个步骤进行,这个工序完成验收合格后,方可进行下一工序工作。

第六条双方责任及工作

(一)甲方工作

1.提供食宿条件:

2.为乙方施工协调有关工作关系:

3.派施工管理班子驻现场,对工程进度,工程质量及施工步骤进行安排,指导乙方施工,并对质量安全工作进行监督检查。

(二)乙方工作

1.严格执行合同中对工程工期、质量、安全的要求,调配甲方要求的相应工种及工人数量,服从施工人员的安排,按规范进行施工。

2.加强对工人的管理,教育工人遵纪守法,办理流动人员务工的暂住证等相关手续。加强安全、防火、防盗意识。

3.组织工人文明施工、钢筋工、电焊工等重要工种必须持证上岗,加强施工现场管理,做到工完场清。文明施工,周转材料包干使用。

①扣件按_____%,

②_____形扣按_____%,

③钢管、钢模按_____%包干,全奖全赔。

第七条工程验收

(一)工程质量,以国家工程质量检验评定标准的优良等级进行要求以分项工程优良确保分部工程优良,分部工程确保单位工程优良。

(二)以甲方施工人员及监理工程师签证为验收依据。

(三)因乙方造成的质量问题返工,由乙方负责全部责任并承担其材料及人工费损失。

(四)因甲方指挥错误造成的返工,由甲方按乙方已作部分的实际记工,以每人_____元一天支付给乙方。

第八条人工费支付

(一)工程开工后,由甲方向乙方预支工人生活费,每人每月共借支代金卷_____元,现金_____元,每_____天借支一次,总额控制。

(二)每_____天根据形象进度计算工作量,若达到预计工期则支付总工作量的_____%人工费用,完成工作量超出计划量,则支付_____%,达不到则支付_____%。付款时必须扣除预支金额。如甲方不按时支付工资,乙方有权向甲方提出发放工资的要求或者罢工。

(三)工程竣工、验收合格、再计算总工作量,扣除总借支(预支代缴保险费),交还借出的全部工具、设备、周转材料、剩余材料、生活用品等,扣除损毁、短缺部份赔偿后_____日内付足总额的_____%,余款_____个月后付清。

(四)这个工程若经有权单位评定质量标准为优良工程,甲方按附件单价上浮_____%结算;
将乙方在施工期间的工具费报销作为奖励;
若不能达到优良,甲方则按附件单价下浮_____%与乙方作结算。

第九条安全责任

乙方必须严格遵守甲方的规章制度和安全操作规程进行施工作业,因乙方违规操作造成的安全事故,由乙方全权负责,所发生的一切费用与甲方无关,工程施工期间乙方必须购买全部工人的人身意外伤害保险,保险金由乙方自理,乙方提交工人名单,甲方为乙方代办保险手续。

第十条未尽事宜由双方另行协商,并成为这个合同之附件,双方共同遵守。

第十一条其它约定

若乙方在施工过程中其工艺水平、工期达不到甲方要求,甲方则有权要求乙方无条件退场并不予进行结算,甲方所受的工期、信誉损失也不向乙方索赔。

第十二条这个合同一式二份,甲乙双方各捃一份,具同等法律效力,双方签字(盖章)后生效,工程竣工验收合格,结清尾款后自然失效。

甲方:__________________乙方:_________________

负责人:________________委托人:_______________

代表:__________________代表:_________________

签约时间:____________年____________月___________日

工人打工的劳务合同范本 第3篇

出租人(甲方):__________身份证号:____________________________

承租人(乙方):__________身份证号:____________________________

一、房屋的坐落、面积、装修、设施情况

1、甲方将其拥有坐落于__________市__________区(县)__________的房屋出租给乙方使用。

2、出租房屋建筑面积共__________平方米。

3、该房屋现有装修及设施情况,由双方在《物业验收单》中加以说明。

除双方另有约定外,该《物业验收单》作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋的验收收据。

二、甲、乙双方提供证件

1、甲方提供:□身份证□房产证□户口本

2、乙方提供:□身份证□暂住证□工作证

三、租赁期限

1、该房屋租赁期共_________个月。

自______年______月______日起至______年______月______日止。

2、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为__________使用。

3、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。

乙方如果要求续租,则必须在租赁期满前一个月内通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。

四、租金及支付方式

1、该房屋每月租金共__________元。(大写:_____万_____仟_____佰_____拾_____元整)

2、该房屋租金支付方式为:__________

五、其他费用

租赁期内,与该房屋有关各项费用的承担方式为:

(一)乙方承担(□水费/□电费/□电话费/□电视收视费/□供暖费/□燃气费/□物业管理费/□宽带费/□)等费用。

(二)甲方承担(□水费/□电费/□电话费/□电视收视费/□供暖费/□燃气费/□物业管理费/□宽带费/□)等费用。

六、房屋修缮与使用

1、在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。

乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如乙方因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应负责修复或给与经济补偿。

2、该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(但乙方使用不当除外)。

甲方进行维修须提前七天通知乙方,乙方应积极协助配合。

3、乙方因使用需要,在不影响房屋结构的前提下,可以对房屋进行装修装饰,但其设计规模、范围、工艺、用料等方案应事先征得甲方的同意后方可施工。

租赁期满后,依附于房屋的装修归甲方所有。

4、对乙方的装修装饰部分甲方不负责又修缮的义务。

七、房屋的转让与转租

1、租赁期间,甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋,转让后,本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。

2、未经甲方书面同意,乙方不得擅自转租、转借承租房屋。

3、甲方同意乙方转租房屋的,应当单独订立补充协议,乙方应当依据与甲方的书面协议转租房屋。

八、乙方违约的处理规定

1、在租赁期内,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应向甲方支付合同总租金_____%的违约金,若支付的违约金不足弥补甲方损失的_____,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。

(1)未经甲方书面同意,擅自将房屋转租、转借给他人使用的。

(2)未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构或损坏房屋,且经甲方通知,在规定期限内仍未纠正并修复的。

(3)擅自改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的。

(4)拖欠房租累计已个月以上的。

2、在租赁期内,乙方逾期交纳水、电、煤气(天然气)及其他相关使用费用,每逾期一天,则应按上述费用的_____%支付滞纳金。

逾期达两个月以上的,甲方有权收回房屋,因此造成的一切后果由乙方自行承担。

3、在租赁期内,乙方未经甲方同意,中途擅自退租的,乙方应按合同总租金_____%的额度向甲方支付违约金。

若祝福的违约金不足甲方的损失的,乙方还应负责赔偿。

4、租赁期满,乙方应如期交还该房屋。

如乙方逾期归还,则每逾期一天应向甲方支付原日租金的两倍的违约金。

九、甲方违约处理规定

1、甲方未按本合同规定时间,交付房屋供乙方使用的,每逾期一天,甲方应按日租金的两倍向乙方赔付违约金。

逾期七天,则视甲方不履行本合同,乙方有权终止履行该合同。甲方除应按规定支付违约金外,还应对违约金以外的实际经济损失进行赔偿。

2、在租赁期内,甲方因非本合同第八条第1款规定的情况,擅自解除本合同,提前收回该房屋的,甲方应退还剩余租金及未使用费用,同时按合同总租金的_____%向乙方支付违约金,若支付的违约金不足弥补乙方损失的,甲方还应负责赔偿。

3、因甲方房屋权属瑕疵及非法出租房屋而导致本合同无效时,甲方应对乙方的实际经济损失进行赔偿。

十、产权变更

1、如甲方按照法定程序将房屋所有权转移给第三方时。

在无约定的情况下,本合同对新的房屋所有权人继续有效。

2、甲方出售房屋,须在三个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权。

十一、租房注意事项

1、乙方应于房屋租赁期届满后一日内,将承租房屋及附属设备交还甲方。

2、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。

未经甲方同意留存物品视为乙方已做抛弃,甲方有权任意处置,乙方不得提出异议。

3、房屋租赁期间,乙方有下列行为的,甲方有权解除合同,收回出租房屋:

(1)未经甲方书面同意,擅自转租、转借承租房屋。

(2)未经甲方同意,擅自拆改变动房屋结构。

(3)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的。

(4)擅自改变本合同规定的房屋租赁用途。

(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。

(6)逾期交纳水、电、煤气(天燃气)、电话、物业管理等项费用,已经给甲方造成严重损害。

(7)拖欠房租1个月以上。

十二、免责条件

有下列情形之一的,甲乙双方可以变更或者解除本合同:

1、甲乙双方协商一致的。

2、不可抗力致使本合同不能继续履行的。

3、依照政府房屋租赁政策或法律规定必须变更或终止合同的。

4、依照政府房屋拆迁公告规定时间需要拆除房屋的。

5、因上述原因而终止合同的,租金按照实际使用时间计算,多退少补。

十三、其他约定

1、本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。

补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分,与本合同具有同等法律效力。

2、甲、乙双方因履行本合同所产生的争议,应协商解决。

协商不成时,双方同意向当地法院提起诉讼。

3、本合同连同附件一式_____份,由甲、乙双方各执_____份,具有同等法律效力。

甲方(签字/盖章):__________________甲方(签字/盖章):__________________

___________年_________月________日___________年_________月________日

工人打工的劳务合同范本 第4篇

甲方(用人单位)名称:_________

法定代表人:_________________

地址:_________________

联系电话:___________________

乙方(劳动者)姓名:_________

家庭住址:___________________

居民身份证号码:_____________

联系电话:___________________

根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定,甲乙双方遵循平等自愿,协商一致的原则订立本劳动合同。

一,劳动合同期限

甲,乙双方选择以下第___种形式确定劳动合同期限:

(一)有固定期限:自____________年____________月___________日起至___年__月__日止。

(二)无固定期限:自___年__月__日起至___________年____________月___________日止。

(三)以完成一定的`工作任务为期限:自__年__月__日起至

______________________时止。

其中,试用期自___年__月__日至___年__月__日。

二,工作内容和工作时间

(四)根据甲方工作需要和任职要求,乙方同意在______岗位上工作。经甲乙双方协商同意,可以变更工作岗位,双方签署的变更协议或者通知书作为本合同的附件。

(五)乙方应按照甲方的要求,按时完成规定的工作数量,达到规定的质量标准。

(六)乙方每日工作时间不超过8小时,平均每周工作时间不超过40小时。甲方应当保证乙方每周至少休息1日。

甲方因生产特点不能按照前款执行时,经劳动保障行政部门批准,可以实行综合计算工时或者不定时工作制。

三,劳动报酬和社会保险

(七)甲方根据本单位的工资制度,确定乙方正常工作时间工资执行以下第___种方式:

1。甲乙双方实行月(周,日,小时)工资制。乙方月(周,日,小时)工资为___元。试用期的工资为___元/月(周,日,小时)

2。甲乙双方实行计件工资制,计件单价为____元。

甲方提供食宿条件或者等同于提供食宿条件的,不得折算为乙方工资。

(八)甲方按月以货币形式支付乙方工资,每月___日前支付工资,并由乙方签字确认。

(九)甲乙双方实行周,日,小时工资制的,甲方应按双方约定的时间,以货币形式支付乙方工资,并由乙方签字确认。

四,劳动保护和劳动条件

(十)甲方为乙方提供符合有关劳动法律,法规和国家有关规定的劳动安全保护设施,劳动防护用品和其他劳动条件。甲方必须按照国家有关规定对女职工和未成年工实行特殊劳动保护。

(十一)甲方在乙方上岗前对乙方进行安全生产教育。在施工现场,甲方必须按照国家建筑施工安全生产的规定,采取必要的安全措施。

(十二)甲方为乙方提供的宿舍,食堂,饮用水,洗浴,公厕等基本生活条件必须达到安全,卫生要求,其中建筑施工现场必须符合建筑施工现场环境与卫生标准。(十三)用人单位应当将依法参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。用人单位和职工应当预防工伤事故发生,避免和减少职业病危害。职工发生工伤时,用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。

五,劳动纪律

(十四)甲方依法制定的需要乙方遵守的劳动规章制度,应当在与乙方签订本劳动合同时告知乙方。

(十五)乙方自觉遵守有关劳动法律,法规和甲方依法制定的各项规章制度,严格遵守安全操作规程,服从管理,按时完成工作任务。

乙方对甲方违章,强令冒险作业有权拒绝;
对危害生命安全和身体健康的劳动条件,有权提出批评,检举和控告。

六,劳动合同的解除和终止

(十六)甲乙双方单方面解除本合同,应符合《劳动法》第25条,第26条,第27条,第31条和第32条的规定。乙方有《劳动法》第29条规定情形的,甲方不得随意解除本合同。

(十七)劳动合同期满或者当事人约定的劳动合同终止条件出现,劳动合同即行终止。甲乙双方协商同意,可以续订劳动合同。

(十八)解除,终止劳动合同时,甲方应当依据有关法律法规等规定出具解除,终止劳动合同的证明书或者相关文件。

七,经济补偿与赔偿

(十九)甲方依法解除乙方劳动合同,应当支付乙方经济补偿金的,按照《劳动法》及有关规定执行。乙方根据《劳动法》第32条第(二),(三)项规定解除本合同,甲方也应按照《劳动法》及有关规定执行

(二十)甲方支付乙方的工资报酬低于施工地行政区域内最低工资标准的,要在补足低于标准部分的同时,依法支付赔偿金。

八,劳动争议处理

(二十一)甲,乙双方在履行本劳动合同时发生争议的,可先协商解决;
不愿协商或者协商不成的,可在争议发生之日起60日内向当地(用人单位工商注册地或者施工地)劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的,可以在15日内向当地人民法院提起诉讼。

九,其他约定

(二十二)甲,乙双方约定的其他内容如下:

___________________________________________________________________________________________________。

(二十三)本劳动合同与国家法律法规及有关规定相违背的,依照国家法律法规及有关规定执行。

本劳动合同一式2份,甲乙双方各执1份。

本劳动合同自甲乙双方签字,盖章之日起生效。

甲方(公章)乙方(签字)

法定代表人或者委托代理人签字

___________年____________月___________日

工人打工的劳务合同范本 第5篇

甲方:___________________________

乙方:___________________________

兹有乙方现承包甲方发包的装修工程,根据有关法律、法规的规定,结合本工程的具体情况,甲、乙双方在平等、自愿的基础上协商一致,达成如下条款,并共同遵守执行。

一、工程概况

1、工程名称:________________________;

2、工程地点:________________________;

3、承包内容:________________________;

4、承包范围:________________________;

5、承包方式:________________________;

6、质量要求:________________________;

7、工期要求:________________________。

二、甲方工作

1、甲方指派为驻工地代表,负责履行本合同的相关事宜,全面、全权负责现场的管理工作,对乙方的工程质量、进度、用料、安全文明等工作进行监督、检查。

2、负责向乙方提供临时水电。

三、乙方工作

1、乙方为驻工地代表,常驻现场,负责履行合同范围内的应尽职责,按照甲方要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,服从甲方工地代表的监督和管理。

2、做好承包范围内各相关工种间的交叉配合工作,竣工验收交钥匙前的成品保护工作由乙方负责。

3、未经甲方同意,不得擅自拆改原建筑结构或设备管线。

四、关于质量的约定

1、乙方须严格按照甲方要求和施工图纸、作法说明及设计变更等进行施工,工程质量达到施工合同要求,相关质量验收规范作为本工程的质量评定验收标准。

2、如因乙方责任原因造成质量不合格或不能通过验收,其返工费用由乙方承担,工期不顺延。

3、如因甲供材料质量不合格而影响工程质量,其返工费用由甲方承担,工期顺延。

4、本工程质保期为壹年,质量保修期自竣工验收之日起计。保修期内如发生质量问题,乙方须无偿履行保修责任。

五、关于工期的约定

1、如因甲方不能按约给付乙方工程进度款而影响工期,工期顺延。

2、如因乙方责任造成中途无故停工、窝工而影响工期,工期不顺延。

3、因业主等不可抗力的因素而影响工期,工期顺延。

六、关于价款和结算的约定

1、双方商定本工程合同承包价格________________元(人民币)

2、本承包价格包含人工费、机械费、进退场、垃圾清运、材料上运费等。

3、付款方式:

a、开工后_____日内,甲方付款_______元作为乙方的前期进场费。

b、水电工程隐蔽验收后,甲方付款_______元

c、瓦工及木基层、木饰面验收后、漆工进场时,甲方付款_______元。

d、竣工验收合格后,甲方付款_______元。

e、余款_______元待壹年保修期满后结清。

七、关于材料的约定

1、甲方负责同业主联系及时提供乙方所需材料,并按时到场。经乙方验收入库后,由乙方负责保管。如因乙方保管不善而造成损坏,由乙方照价赔偿。

2、乙方须在预算定额范围内使用材料(包括临时电),材料损耗按定额计,超支的不合理材耗由乙方自行承担,并在承包价格中相应扣减。

3、所有进场的业主供材,乙方不得擅自挪用。

八、关于安全生产的约定

1、甲乙双方另行签订安全协议,作为本合同的附件,与本合同具有同等的法律效力。

2、乙方须严格遵守甲方和物管部门的规章制度,以及对文明现场和安全生产的要求。

3、乙方须严格遵守安全协议中的条款,严禁在施工现场发生违法乱纪等行为。

九、关于违约责任的约定

1、乙方须自行完成本施工任务,严禁乙方将本项目再次进行分包或转包。

2、因乙方责任原因而延误工期逾期完工,每延期一天乙方向甲方赔付违约金_______元。

3、乙方必须给进场施工的工作人员购买人身保险,在施工中发生安全生产事故造成人身伤害或财产损失,由乙方承担经济赔偿责任。

4、如乙方违约给甲方造成经济损失,由乙方负责经济赔偿,且甲方有权单方终止本合同。

本合同一式_______份,甲乙双方各执_______份,自签订之日起生效,履行完毕后即终止。其中未尽事宜,双方友好协商解决。

甲方(签章):___________________________

乙方(签章):___________________________

_______________年_________月__________日

工人打工的劳务合同范本 第6篇

甲方:___________________________

乙方:___________________________

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设,订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:____________区____________街____________单元________室。

二、形式结构:____________层式________室________厅________厨______卫。

三、工程项目:

1、________个房间(________卧室、________客厅)地面铺设________瓷砖,打地角线,要求平整;
________个厨房,________个卫生间墙面________铺瓷到顶,留出吊顶空间,边角打磨,地面铺________瓷砖,要求平整;
________个阳台地面铺设________瓷砖,要求平整。

2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定。

四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。

五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,________个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价:材料由甲方提供,甲方支付乙方装修人工费________元人民币。

七、付款方式:为确保工程质量,暂扣________元押金,_________年_______月______日至_________年_______月______日内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,_______天内付清乙方人工费。

八、合同生效:本协议一式_______份,甲乙方各执_______份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方(签章):________________

乙方(签章):________________

_______________年_________月________日

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