篇一：医保基金监管长效机制
医保新规如何加强医保基金监管
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全合理使用关系到广大参保人员的切身利益，也关系到医疗保障制度的可持续发展。近年来，随着医保制度的不断完善和覆盖范围的扩大，医保基金规模也日益庞大。然而，在医保基金的使用过程中，也出现了一些违规违法问题，如虚假诊疗、过度医疗、套取医保基金等，这些行为不仅损害了医保基金的安全，也破坏了医疗保障制度的公平性和可持续性。为了加强医保基金监管，保障医保基金安全，国家出台了一系列医保新规，这些新规从多个方面入手，采取了一系列有力措施，加强了医保基金监管。
一、明确监管责任
医保新规明确了各级医保部门、医疗机构、药店等相关主体的监管责任。医保部门作为医保基金监管的主要责任部门，要加强对医保基金使用的日常监管和专项检查，建立健全医保基金监管制度，完善监管机制，提高监管效能。医疗机构和药店要严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为和药品销售行为，自觉接受医保部门的监管。同时，医保新规还建立了责任追究制度，对违反医保政策和规定的相关主体，要依法依规追究责任，形成有效的震慑力。
二、完善监管制度
医保新规完善了医保基金监管制度，建立了医保基金监管长效机制。一是建立了医保基金智能监控系统，通过大数据分析、人工智能等技术手段，对医保基金使用情况进行实时监控和预警，及时发现和查处违规违法行为。二是建立了医保基金飞行检查制度，不定期对医疗机构和药店进行突击检查，严厉打击医保领域的违法违规行为。三是建立了医保基金社会监督制度，鼓励社会各界参与医保基金监管，对举报医保领域违法违规行为的人员给予奖励，形成全社会共同监管的良好氛围。
三、加强执法力度
医保新规加强了对医保基金违规违法行为的执法力度，提高了违法成本。对于涉嫌骗取医保基金的行为，医保部门将依法予以严肃查处，不仅要追回被骗取的医保基金，还要对相关责任人处以罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时，医保新规还建立了信用管理制度，将医疗机构、药店和医务人员的医保信用情况纳入信用体系，对信用不良的单位和个人进行联合惩戒，限制其参与医保相关活动。
四、规范医疗服务行为
医保新规进一步规范了医疗机构的医疗服务行为，从源头上防止医保基金的滥用。一是加强了对医疗机构诊疗行为的监管，要求医疗机构严格按照诊疗规范和临床路径为患者提供医疗服务，杜绝过度医疗、不合理诊疗等行为。二是规范了医疗机构的收费行为，严禁自立项目收费、分解收费、重复收费等违规收费行为。三是加强了对医疗机构
药品和医疗器械采购使用的监管，确保医疗机构采购使用的药品和医疗器械符合质量安全要求，价格合理。
五、强化宣传教育
医保新规注重加强医保政策和法规的宣传教育，提高社会各界对医保基金监管的认识和理解。医保部门通过多种渠道和形式，广泛宣传医保政策和法规，普及医保基金监管知识，增强参保人员的法律意识和维权意识，引导医疗机构和药店自觉遵守医保政策和规定。同时，医保部门还加强了对医务人员的培训教育，提高医务人员的职业道德和业务水平，规范医疗服务行为，共同维护医保基金安全。
总之，医保新规从明确监管责任、完善监管制度、加强执法力度、规范医疗服务行为和强化宣传教育等方面入手，多管齐下，加强了医保基金监管，有效地保障了医保基金的安全合理使用。然而，医保基金监管是一项长期而艰巨的任务，需要各级医保部门、医疗机构、药店和社会各界的共同努力。只有形成全社会共同监管的合力，才能确保医保基金安全，为广大参保人员提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。
在未来的工作中，我们期待医保部门能够不断创新监管方式，提高监管水平，加强与相关部门的协作配合，进一步加大对医保基金违规违法行为的打击力度。同时，医疗机构和药店也要切实履行自身的社会责任，加强内部管理，规范经营行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。广大参保人员也要增强自我保护意识，积极参与医保基金监管，共同维护医保制度的公平正义和可持续发展。相信在各方的共同努力下，我国的医保基金监管工作一定会取得更加显著的成效，为人民群众的健康福祉提供更加坚实的保障。
篇二：医保基金监管长效机制
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读
文章属性
【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局
【公布日期】2024.04.16?
【分
类】法规、规章解读
正文
《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读
近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，***总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。
国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众
反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。
监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。
在各方面的共同努力下，专项整治工作从单打独斗到协调联动，从被动应战到主动出击，从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽
性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确，甚至设立专人负责“应对医保检查”，组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待**。总的来说，基金监管形势依然严峻，维护基金安全任重道远。
为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，六部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
二、《方案》的主要内容
《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确，并重点强调以下内容。
坚持问题导向，突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
坚持宽严相济，依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为，依法从严重处。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进
问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。
坚持守正创新，强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。
坚持部门协同，发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，邀请最高法加入专项整治，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。
坚持标本兼治，健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库（经验库）”，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等，持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。
三、重点事项说明
（一）为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？
虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。
随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。
倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。
这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。
（二）为什么开展自查自纠？
开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践，邀请有关领域专家，梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际，实现问题清单本地化，在相关检查开展前，先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任，不断规范医疗服务行为，持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理，还要作为监管重点对象。
（三）为什么强调开展大数据监管，用好线索核查？
2022年，国家医保局就开始探索开展大数据监管，深度挖掘数据内在联系，积极构建大数据分析模型，筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年，仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明，大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手，而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年，国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用，运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导，确保线索清仓见底。
四、下一步工作安排
4月8日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对相关工作进行部署。
下一步，六部门将指导各地聚焦六方面重点，深入开展专项整治。一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。二是组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠，发挥主体作用，压实主体责任，自主发现问题并认真及时整改到位。三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。四是把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。五是汇聚部门合力，共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。六是强化纪律建设和作风建设，打造过硬队伍，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
篇三：医保基金监管长效机制
医保专项整治工作总结报告
一、前言
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。近年来，医保基金使用中出现了一些违法违规问题，严重损害了人民群众的利益。为了加强医保基金监管，维护医保基金安全，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，在全国范围内开展了医保基金违法违规问题专项整治工作。
二、专项整治工作背景
近年来，医保基金使用中出现了一些违法违规问题，如虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等，这些行为不仅损害了医保基金的安全，也严重影响了人民群众的健康权益。为了加强医保基金监管，维护医保基金安全，国家医保局等部门决定在全国范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
三、专项整治工作目标
专项整治工作的目标是聚焦医保基金使用中的违法违规问题，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，保障人民群众的健康权益。
四、专项整治工作重点
专项整治工作重点聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，对医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材进行动态监测，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域进行全面自查自纠。
五、专项整治工作措施
专项整治工作采取了一系列措施，包括依法分类处置、强化数据赋能、部门协同、健全长效机制等。对恶劣欺诈骗保犯罪行为，依法从严重处。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用行政、经济、法律手段，分类处置。
六、专项整治工作成效
专项整治工作取得了显著成效。通过对医保基金使用中的违法违规问题进行严厉打击，医保基金安全得到了有效保障，人民群众的健康权益得到了维护。专项整治工作还推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
七、下一步工作计划
下一步工作计划是继续加强对医保基金使用中的违法违规问题的监管，建立健全医保基金监管长效机制，推动医保基金监管高质量发展。
八、结语
医保基金违法违规问题专项整治工作是一项长期、艰巨的任务。我们将以人民群众的健康权益为出发点和落脚点，持续加强医保基金监管，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
篇四：医保基金监管长效机制
医保整改方案和整改措施
一、前言
随着我国经济的快速发展和医疗体制改革的不断深入，医疗保险制度在保障人民群众健康权益、缓解因病致贫等方面发挥了重要作用。然而，在医保基金使用过程中，一些医疗机构和参保人员存在违规行为，导致医保基金流失，影响了医保制度的公平性和可持续性。为加强医保基金管理，提高医保服务质量，保障广大参保人员的合法权益，现制定如下医保整改方案和整改措施。
二、整改目标
1.规范医保基金使用，确保医保基金安全、有效运行。
2.提高医保服务质量，提升参保人员就医体验。
3.加强医保政策宣传，提高广大参保人员对医保政策的知晓度和满意度。
4.建立健全医保监管长效机制，防范医保基金风险。
三、整改措施
1.加强医保政策宣传，提高参保人员政策知晓度。
（1）充分利用各种宣传渠道，加大对医保政策的宣传力度，提高广大参保人员对医保政策的知晓度。
（2）定期开展医保政策培训，确保医疗机构工作人员熟练掌握医保政策。
（3）加强与媒体合作，宣传医保政策，解答参保人员疑问。
2.规范医保基金使用，确保医保基金安全。
（1）加强对医疗机构的监管，严格执行医保政策，规范医保基金使用。
（2）建立健全医保基金内部控制制度，防范医保基金风险。
（3）加大对违规行为的查处力度，对违规使用医保基金的行为进行严肃处理。
3.提高医保服务质量，提升参保人员就医体验。
（1）优化医保服务流程，简化报销手续，提高医保服务效率。
（2）加强对医疗机构的考核，促进医疗机构提高服务质量。
（3）建立健全医保服务评价体系，及时了解和解决参保人员就医过程中的问题。
4.建立健全医保监管长效机制，防范医保基金风险。
（1）完善医保监管制度，明确监管职责，加强医保监管队伍建设。
（2）建立健全医保基金风险防控机制，定期开展医保基金风险评估。
（3）加强部门间信息共享，实现医保监管数据互联互通。
四、整改步骤
1.动员部署阶段（2022年1月-2022年2月）：制定整改方案，明确整改目标、措施和步骤，召开动员大会，部署整改工作。
2.整改实施阶段（2022年3月-2022年12月）：按照整改方案，认真组织实施各项整改措施，加强督促检查，确保整改到位。
3.总结提高阶段（2023年1月-2023年12月）：对整改工作进行全面总结，提炼经验做法，建立健全医保监管长效机制，提高医保服务质量。
五、整改保障措施
1.加强组织领导，成立医保整改工作领导小组，明确责任分工，确保整改工作有序推进。
2.加大投入保障，确保整改工作所需的人力、物力、财力得到充分保障。
3.强化督促检查，对整改工作进行全程跟踪，对发现的问题及时整改到位。
4.广泛听取意见，积极采纳社会各界对医保工作的意见和建议，提高整改工作的针对性和实效性。
通过以上整改方案和整改措施的实施，我们将努力提高医保服务质量，规范医保基金使用，保障广大参保人员的合法权益，为构建更加公平、可持续的医保制度贡献力量。
篇五：医保基金监管长效机制
违法违规获取医保基金三年专项行动
工作方案如下：
一、背景
为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，我们制定了违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案。该方案旨在通过加强监管、完善制度、强化宣传等措施，有效遏制医保基金违法违规行为的发生，保障医保基金的安全和可持续发展。
二、目标
本次专项行动的目标是：
1.
建立健全医保基金监管机制，完善监管制度，提高监管效能。
2.
加强对医疗机构和医务人员的监管，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
3.
加大对医保基金违法违规行为的打击力度，形成高压态势，有效遏制违法行为的发生。
4.
提高公众对医保基金的认识和保护意识，形成全社会共同参与的良好氛围。
三、措施
为实现上述目标，我们将采取以下措施：
1.
加强监管制度建设。完善医保基金监管制度，明确监管职责、监管对象和监管内容，建立信息共享、联合惩戒等机制，提高监管效能。
2.
强化监管力度。加强对医疗机构和医务人员的监管，建立定期检查和专项检查相结合的制度，对违法违规行为进行严肃处理，形成高压态势。
3.
加强宣传教育。通过多种形式宣传医保基金的重要性和保护意识，提高公众对医保基金的认识和参与度，形成全社会共同参与的良好氛围。
4.
建立奖惩机制。对守法守规的医疗机构和医务人员给予表彰和奖励，对违法违规的机构和个人进行处罚和曝光，形成奖惩分明的机制。
四、时间安排
本次专项行动自XXXX年XX月开始，至XXXX年XX月结束，分为三个阶段：
1.
第一阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：制定工作方案，明确任务目标，开展宣传教育活动。
2.
第二阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：加强监管力度，开展定期检查和专项检查，对违法违规行为进行严肃处理。
3.
第三阶段（XXXX年XX月-XXXX年XX月）：总结专项行动成果，完善监管制度，形成长效机制。
五、保障措施
为确保本次专项行动的顺利实施，我们将采取以下保障措施：
1.
加强组织领导。成立专项行动领导小组，明确工作职责和任务分工，确保各项工作有序开展。
2.
加强协调配合。加强与相关部门的协调配合，形成合力，共同推进专项行动的实施。
3.
加强督促检查。定期对专项行动进行督促检查，确保各项工作落到实处。
六、总结
本次违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案的制定和实施，将有力推动医保基金监管工作的深入开展，保障医保基金的安全和可持续发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。
篇六：医保基金监管长效机制
一、背景及意义
随着我国医疗保险制度的不断完善和发展，医保基金规模不断扩大，医保基金管理的重要性日益凸显。为加强医保基金管理，提高基金使用效率，防范和化解基金风险，确保医保基金安全，医保局内控管理工作至关重要。本计划旨在制定医保局内控管理工作方案，明确工作目标、任务和措施，推动医保局内控管理工作有效开展。
二、工作目标
1.建立健全医保局内控管理体系，确保医保基金安全、高效运行。
2.提高医保经办服务能力，提升群众满意度。
3.加强医保内部控制，防范和化解基金风险。
三、工作内容
1.制度建设
（1）修订和完善医保局内部控制制度，明确内部控制目标和要求。
（2）制定医保基金管理制度、财务管理制度、采购管理制度、资产管理制度等。
2.组织架构
（1）成立医保局内控工作领导小组，负责统筹协调内控管理工作。
（2）设立内控办公室，负责内控工作的具体实施。
3.内控培训
（1）开展内控知识培训，提高全局工作人员内控意识和能力。
（2）邀请专家进行专题讲座，提升内控管理水平。
4.内控监督
（1）开展定期和不定期的内控检查，确保各项制度落实到位。
（2）对检查中发现的问题，及时进行整改，并追究相关责任。
5.风险防控
（1）建立健全风险防控机制，对潜在风险进行识别、评估和控制。
（2）加强基金安全监管，防范和化解基金风险。
6.案例分析
（1）对内控工作中发现的问题进行分析，总结经验教训。
（2）定期开展案例分析，提高全局工作人员的风险防范意识。
四、工作措施
1.加强组织领导，明确责任分工，确保内控管理工作顺利推进。
2.强化制度执行，将内控工作纳入日常管理，形成长效机制。
3.严格监督考核，对内控工作进行全面评估，确保工作效果。
4.加强沟通协调，积极争取上级部门支持，形成工作合力。
5.注重宣传引导，提高全局工作人员对内控工作的认识，营造良好的工作氛围。
五、工作期限
本计划自2023年1月1日起实施，有效期至2025年12月31日。
六、总结与评估
每年年底，医保局将对内控管理工作进行全面总结和评估，查找不足，改进工作，确保医保局内控管理工作持续有效开展。
篇七：医保基金监管长效机制
医疗保障基金监管工作方案(全文)
为贯彻落实县纪委监委决策部署以及2021年国家、省、市医疗保障工作会议精神，进一步建立健全基金监管长效机制，持续捍卫医保基金安全，结合我县实际，制定2021年医疗保障基金监管工作实施方案。
一、指导思想
为确保全县医疗保障基金安全，加强医保基金日常监督检查，严厉打击各类违法违规违约行为，不断提高医疗保障基金的使用效率，加快推进基金监管法制化、专业化、规范化，组织实施医保基金专项检查常态化，完善基金监管制度体系，主动适应医保基金监管工作新要求，在全县范围内逐步形成医保基金监管工作顺畅、有力的工作格局。
二、主要工作内容
学条例、用条例。
1、认真研究宣传相关法律法规、条例。将研究、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管的中心工作，通过抓研究、抓宣传、抓培训、抓执行，确保《条例》能够落地见效，不断提高我县医保系统依法行政能力和水平。充分发挥“两定机构”和新闻媒体的力量，有针对性的、多维度的开展宣传。
牵头科：基金监管科。配合科室：党办、综合科
2.分类组织研究培训。依照分级分类原则组织开展对医保基金监督工作人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的培训。结合工作实践，制定培训计划、细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、自学讨论等方式，进步培训的质量和效果。组织机关全体人员研究《条例》，并对《条例》相关常识考试。
牵头科：基金监管科。配合科室：党办、县医疗保险经办中心3、持续开展打击欺诈骗保宣传活动。一是组织落实宣传月活动。按照国、省、市宣传工作部署，制定宣传月活动方案，结合国家、省、市打击欺诈骗保典型案例,在全县范围内开展集中宣传活动,重点强化定点医药机构和参保人员法制意识、责任意识和维权意识,做好打击欺诈骗保宣传月各项工作。二是持续开展宣传活动。结合日常监管、专项整治工作，采取整治多样形式办法，加强法律法规、医保政策、医保协议等重点内容的宣传引导，不断延伸、拓展宣传工作触角，努力营造不敢骗、不想骗、不能骗社会共治良好氛围。
牵头科：基金监管科。配合科室：党办、综合科
方向不变、力度不减
1、强化日常监管实现监督检查全覆盖。局基金监管科要联合经办中心，结合经办中心稽核目标任务，对辖区内定点医药机构进行全覆盖的现场监督检查。重点检查医保基金管理责任制度落实情况，同步开展基金监管宣传及打击欺诈骗保工作。要合理统筹安排人员力量，科学安排监督检查工作计划，确保年底前完成全覆盖检查工作。探索全覆盖监督检查工作机制措施。结合人力、物力等因素，探索实施划片分区、人员分组、网络式监管等监管方式，不断强化监督检查实效。
牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心
2、分批分级组织专项检查行动。一是组织开展“三假”专项整治行动。会同卫生健康等部门以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展打击“三假”专项整治工作。做到发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。二是组织开展“清零”行动。梳理医疗保障局组建以来至2021年12月底前，经飞行检查、举报、自查自纠等发现但未查处完结的问题，树立问题台账，逐个销号管理，开展“清零行动”。三是开展基金专项整治“回头看”工作。对省、市专项检查发现问题、移交线索处理情况开展“回头看”，强化责任意识，进步监管效力。
牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心
4、推进依法监管，规范执法程序。落实《条例》相关规定和行政执法清单事项，明确基金监管行政执法权限、执法程序和执法依据。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，提高依法行政能力。
牵头科：待遇保障科。配合科室：基金监管科、县医疗保险经办中心
5、保持基金监管高压态势，发挥各界监督作用。一是严格依法行政。以《条例》《行政惩罚法》等法律法规及其配套文件为依据，对一样平常检查中发现的涉嫌违法行为，启动行政执法程序，用好《条例》这把“尚方宝剑”，切实发挥医疗保障基金监管行政执法的震慑作用。二是做实举报奖励制度。加强与财政部门的沟通协调，树立完善举报奖励制度，依据政策重奖快奖举报人，发挥出举报奖励的激励作用。三是加大案例曝光力度。探究树立典型案例曝光制度，进一步规范案例曝光的标准、内容和程序，切实起到曝光一个、震慑一批的作用。四是积极引进第三方力量介入医疗保障基金监管。争取政府和财政部门的支持，积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息手艺效劳机构等第三方力量介入基金监管。五是发挥社会监
督员作用。健全社会监督员制度，积极引导社会监督员介入基金监督工作。
牵头科：基金监管科。配合科室：综合科、县医疗保险经办中心
提能力，转作风
1、顺应改革开展要求，进步工作判断力。去年以来，党中心、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国务院办公厅出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指点意见》，《医疗保障基金使用监督管理条例》也将于今年5月1日正式实施。这标志着医保领域已经进入了新的改革开展时期，要对医保领域改革开展，特别是医保基金监督工作面临的新形势、新义务、新要求有足够清醒的熟悉，决不能马虎大意、懈怠松劲，以确保跟上改革开展步伐和工作需要，不辱使命，砥砺前行。
牵头科：基金监管科。配合科室：综合科、县医疗保险经办中心2、加强研究锻炼，强化素质提升。要充裕熟悉工作能力素质提升的重要性和紧迫性，注重培养锻炼骨干式部队、尖刀式监管力量，采取传帮带等方式，提升团体监管效能。要加强相关法律法规政策以及医保协议等重点内容的研究培训，不断进步我县医保系统依法行政能力和监管程度。
牵头科：基金监管科。配合科室：党办、县医疗保险经办中心3、突收工作重点，提升监管打击效果。今年监管整治总体要保持“三个不放过”原则，即没查清问题不放过、查出问题没处理不放过、没处理到位不放过。要凸起找准、抓住具有目标性、束缚性的重点义务，当真研究部署、重点关注、精心谋划、确保完成。要不断总结监管经验，摸清违法违规规律特点，找准聚焦监管靶向，实现精准有效、依法依规监管。要树立健全组织领导、监管专家团队、社会义务监督员部队、投诉举报奖励制度、督查调度等机制措施，在保持监督检查全掩盖的基础上，充裕发挥各方面的积极作用，针对投诉举报和社会反应的重点问题,当真谋划监管整治重点领域和重点内容,做好数据监控、线索甄别、核查结果判定和处理,不断深化拓展医疗保障领域违法违规行为打击震慑长效。
牵头科：基金监管科。配合科室：县医疗保险经办中心
三、工作要求
提高认识。要充分认识2021年基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求，坚守维护基金安全这一底线，牢固树立全县一盘棋思想，紧紧依靠各级党委政府领导，在总结提升监管效能上下功夫，针对监管工作中发现的问题，强短板、补弱
项，不断建立健全监管工作机制，坚定信心，不辱使命，履职尽责，担当作为，不断拓展监管打击的深度和广度。
切实压实监管责任。要切实承担起医保基金使用和监管责任，传导监管压力，强化考核问责，确保基金监管的各项决策部署和工作要求得到有效落实。
篇八：医保基金监管长效机制
国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知
文章属性
【制定机关】国家医疗保障局,国家卫生健康委员会
【公布日期】2020.06.02?
【文
号】医保函〔2020〕9号
【施行日期】2020.06.02?
【效力等级】部门规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家医保局
国家卫生健康委
关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知
医保函〔2020〕9号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，长抓不懈纵深推进基金监管工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规，国家医保局、国家卫生健康委决定2020年在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。现将有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想
以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届
二中、三中、四中全会精神以及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实***总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（二）工作目标
通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。
（三）基本原则
1.全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。
2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
3.分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。
二、治理内容
（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。
（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。
（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
三、时间安排
（一）制定工作方案。各地根据当地新冠肺炎疫情防控工作情况，分阶段分批次开展专项治理工作。原则上6月底前，各省级医保部门联合卫生健康部门结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上，制定专项治理工作方案，并报国家医保局和国家卫生健康委备案；督促指导本地区内各统筹区医保部门和卫生健康部门制定专项治理工作具体方案。疫情防控工作任务重的省份，可向国家医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间，适时开展自查自纠、抽查复查、飞行检查等后续工作。
（二）开展自查自纠。10月底前，各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项
自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。
（三）开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况及疫情影响，合理安排时间，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门和卫生健康部门要加强统筹协调和督促检查，适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。
（四）开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。
四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。
（二）举一反三，全面排查整改。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。
（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好
的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要利用每年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。
（四）加强协同，形成监管合力。各级医保部门、卫生健康部门要加强沟通协调，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。
国家医保局
国家卫生健康委
2020年6月2日
篇九：医保基金监管长效机制
宣城市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见
文章属性
【制定机关】宣城市人民政府办公室
【公布日期】2022.02.11?
【字
号】宣政办〔2022〕1号
【施行日期】2022.02.11?
【效力等级】地方规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】医政医管综合规定
正文
宣城市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见
各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
为堵塞医保基金监管漏洞，严守医保基金安全红线，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），经市委、市政府同意，结合我市实际，现就建立健全我市医保基金使用监管长效机制提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想
以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真贯彻***总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署，坚持政府主导、社会共治，完善法治、依法监管，改革创新、协同高效，综合治理、源头防范，惩戒失信、激励诚信原则，加快
推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建医保基金全领域、全流程、全链条的监管防控机制，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众医疗保障权益，不断提高人民群众获得感和满意度，促进我市医疗保障事业健康持续发展。
（二）主要目标
加快建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我市医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、工作举措
（一）强化常态化监管机制
1.严格定点协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、执行财务管理制度等纳入定点医药机构协议内容。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。（责任单位：市医保局）
2.强化定点协议考核。医保经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。强化年度检查考核的奖惩激励机制，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。（责任单位：市医保局）
3.强化医保医师管理。建立全市医保医师管理库，实行医保协议医师积分管理制度，对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
4.坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，各级医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县（市、区）全覆盖检查落实情况进行抽查。建立健全飞行检查工作制度，完善飞行检查工作流程和操作规范。（责任单位：市医保局）
5.组织交叉互查。市级医保部门每年组织县（市、区）交叉互查，统筹各级医保部门监管力量开展跨行政区域检查，防止人情干扰，提升检查实效。县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。（责任单位：市医保局）
6.注重清底彻查。每年3月份对全市上年度办理的医保案件进行结案检查，发现定点医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量，采取“双随机、一公开”直接检查、病历核查、走访调查、聘请第三方检查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局等）
7.强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）
8.加强监管力量。加强基金监管队伍建设，成立县（市、区）二级医保基金监管专职机构，建立健全基金监管执法体系，配齐配强行政执法人员，提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。高度重视医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费
保障。（责任单位：市医保局、市财政局等）
9.实施驻点监督。落实医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构，或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（责任单位：市医保局）
10.实行联系督导。建立医保基金监管联系督导制度，市医疗保障局对各县（市、区）医保局基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医保局）
（二）强化联合监管机制
11.明确部门监管职责。医保部门要切实发挥牵头作用，强化主责意识，认真履行医保基金规范支付的责任，主要负责人要直接参与医保基金监管检查；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：市维护医保基金安全领导小组成员单位）
12.推进部门信息共享。充分利用大数据平台，加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等）
13.常态开展部门会商。在各级维护医保基金安全领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管、财政、人社等部门定期会商，分析研判医保基
金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市维护医保基金安全领导小组成员单位）
14.建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等）
15.推行医保信用监管。开展医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。积极开展定点医药机构信用承诺和信用提醒约谈，形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。（责任单位：市医保局、市发改委等）
16.探索异地协同监管。认真落实医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管，加强对外地参保人员在我市定点医疗机构就医报销病案的抽查检查力度，加大对我市参保群众在外地就医情况及费用的核实。探索推动建立长三角地区、苏浙皖、“一地六县”异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息共享，开展商请审查等工作。（责任单位：市医保局）
（三）强化社会监管机制
17.实行举报奖励制度。持续开展集中宣传月活动，发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。（责任单位：市医保局、市财政局）
18.聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。（责任单位：市医保局）
19.借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。（责任单位：市医保局、市财政局、宣城银保监分局等）
20.定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》要求，通过网站、新闻发布会、微信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。（责任单位：市医保局）
（四）强化医药机构自主监管机制
21.推动医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）
22.推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗
机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为，严禁给医务人员设定创收指标。卫生健康部门和医保部门要促进临床效果好、成本低的新技术在诊疗服务项目中的运用，对于临床效果差、成本高的旧技术应及时予以停用。对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）
（五）强化大数据智能监管机制
23.建立统一的智能监控系统。加快建立全市集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。在就医、检查、住院、购药等场景对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控，实现诊疗数据和服务影像的实时比对，有效收集和锁定违规证据，逐步从稽核人员现场查验转变为以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市数据资源局等）
24.实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。（责任单位：市医保局）
25.创新建立监管制度。完善网格化管理制度，将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理，明确乡（镇）、村医保基金监督检查员。医疗保障部门负责监
督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。完善约谈警示制度，对医保工作不力的定点医药机构有关负责人，进行警示提醒、告诫指导并督促纠正约见谈话。必要时和纪检监察部门及行业主管部门联合开展，并下达警示函。完善医保病案评查制度。抽取定点医疗机构病案，邀请专家开展“三合理一规范”评查，规范各级医疗机构诊疗行为，防止过度诊疗。完善违规行为专项治理触发制度。对举报反映强烈、违规行为普遍存在的问题，第一时间进行大数据筛查，开展专项治理。（责任单位：市医保局）
26.强化基金监管规范保障。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，完善定点医药机构协议管理制度，规范医保监管执法程序和处罚标准，建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市司法局、市卫健委）
三、工作要求
（一）加强组织领导。县（市、区）人民政府要充分认识推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。建立宣城市维护医保基金安全领导小组，负责统筹、指导、协调全市医保基金监管工作。医保部门要将医保基金安全当作医保工作的“生命线”，切实履行医保基金监管主体责任，相关部门依法履行相应职责，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用，协同推进改革。
（二）建立工作机制。县（市、区）人民政府要建立激励问责机制，将打击欺
诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃追究监管不到位责任。
（三）做好宣传引导。各地、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，深入基层、贴近群众，运用群众语言宣传解读医保政策，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，发挥示范引领作用，努力营造改革的良好氛围，推动医疗保障基金监管制度的不断完善。
（四）严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。
2022年2月11日
篇十：医保基金监管长效机制
医保违规整改情况报告
尊敬的领导、各位同事：
我代表我院医保办，向大家汇报我院在医保违规整改方面的情况。
一、前言
近年来，我国医保基金违规使用问题日益严重，违规现象屡禁不止。为加强医保基金监管，保障医保基金安全，维护广大参保人员利益，根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委联合发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金监管工作的意见》等文件精神，我院高度重视医保违规整改工作，加强组织领导，采取有效措施，全面推进医保违规整改工作。
二、整改工作背景
2021年，我国医保基金违规使用问题日益严重，违规现象屡禁不止。根据国家医保局公布的数据，2021年全国医保基金违规使用金额高达1700亿元，其中医
疗机构违规使用医保基金金额为1500亿元。这些违规行为不仅损害了医保基金的安全，也严重影响了医保制度的公平性和可持续性。
三、整改工作目标
为加强医保基金监管，保障医保基金安全，维护广大参保人员利益，根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委联合发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金监管工作的意见》等文件精神，我院高度重视医保违规整改工作，加强组织领导，采取有效措施，全面推进医保违规整改工作。
四、整改工作措施
1.加强组织领导，明确责任分工。成立医保违规整改工作领导小组，由院长担任组长，医保办、财务科、医务科等相关部门负责人为成员。明确各部门职责，加强协调配合，形成工作合力。
2.深入开展自查自纠，全面排查违规风险。组织全院范围内开展医保违规自查自纠工作，对医保基金使用
情况进行全面排查，发现问题及时整改。对自查自纠中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，确保整改到位。
3.加强培训教育，提高医务人员医保政策知晓度和合规意识。通过组织医保政策培训、印发宣传资料等方式，提高医务人员对医保政策的了解和认识，增强合规意识。
4.加强监督检查，严肃查处违规行为。加强与医保局等相关部门的沟通协作，定期开展医保基金使用情况监督检查，对违规行为严肃查处，形成震慑作用。
5.建立健全医保基金监管长效机制，规范医保基金使用。制定完善医保基金监管制度，加强对医保基金使用的日常监管，规范医保基金使用行为。
五、整改工作成效
通过一系列整改措施的实施，我院医保违规整改工作取得了明显成效。一是医保基金使用更加规范，违规现象得到有效遏制。二是医务人员医保政策知晓度和合
规意识明显提高。三是医保基金监管长效机制逐步建立健全。
六、下一步工作计划
下一步，我院将继续深入推进医保违规整改工作，进一步完善医保基金监管制度，加强医保基金使用全过程监管，严肃查处违规行为，确保医保基金安全。同时，加大医保政策宣传力度，提高医务人员和参保人员对医保政策的了解和认识，共同维护医保基金安全。
总之，我院高度重视医保违规整改工作，采取了一系列有效措施，取得了明显成效。在今后的工作中，我们将继续努力，进一步完善医保基金监管制度，加强医保基金使用全过程监管，确保医保基金安全，为广大参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
谢谢
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